Mic dicționar al asigurării de sănătate, tradus din limba contractelor în limba pacientului

Cele mai multe neînțelegeri dintre asigurați și asigurători nu vin din clauze ascunse, ci din cuvinte necitite la timp. Termenii de mai jos apar în orice contract de asigurare privată de sănătate, iar sensul lor precis decide, la eveniment, cine plătește și cât. 

Explicațiile folosesc cifrele unui produs real de pe piața locală, polița Avantaj Medical Care de la BCR Asigurări de Viață VIG, pentru ca fiecare definiție să aibă lângă ea și un ordin de mărime. Dicționarul nu înlocuiește lectura contractului, ci o scurtează, pentru că un cititor care știe ce caută parcurge un set de condiții generale în sfertul timpului.

• Banii: sumă asigurată de 100.000 lei/an, plafoane per eveniment, primă calculată pe vârstă.
• Timpul: așteptare de 90 de zile la îmbolnăviri, până la 12 luni la afecțiunile listate, reînnoire automată anuală.
• Plata: decontare directă 100% în rețea, rambursare 80% în afara ei, indemnizații fixe la spitalele de stat.

Banii: sumă asigurată, primă, plafon

Suma asigurată este bugetul total pe care asigurătorul îl pune la dispoziție într-un an de contract, în exemplul citat 100.000 de lei de persoană pentru spitalizare și intervenții chirurgicale. Prima este plata periodică a asiguratului, calculată după vârstă și acoperirile alese, cu reduceri pentru plata anticipată. Plafonul, cuvântul citit cel mai rar și regretat cel mai des, este limita pe un anumit tip de serviciu din interiorul sumei asigurate: o intervenție chirurgicală poate fi plafonată la 50.000 de lei per eveniment, dispozitivele medicale la 7.000 de lei, serviciile dinaintea și de după internare la 5.000 de lei pe an. O poliță se înțelege abia când se citesc amândouă nivelurile, suma mare și plafoanele din interiorul ei.

Cheia întregului contract: suma asigurată de pe prima pagină se citește întotdeauna împreună cu plafoanele per eveniment din interiorul ei.

Timpul: perioadă de așteptare, valabilitate, reînnoire

Perioada de așteptare este intervalul de la începutul contractului în care anumite riscuri nu sunt încă acoperite: accidentele funcționează imediat, îmbolnăvirile după 90 de zile, iar o listă de afecțiuni frecvente, de la hernii la cataractă, plus nașterea, abia după 12 luni. Contractul se încheie pe 12 luni și se reînnoiește automat, ceea ce păstrează perioadele de așteptare deja consumate, iar acoperirea încetează la o vârstă precizată în contract, în cazul de față la 65 de ani. Vechimea în contract devine astfel un activ în sine, care se pierde la orice mutare între asigurători. Dreptul de răzgândire completează calendarul: renunțare cu returnarea primei în primele 30 de zile, ieșire din contract oricând după aceea, cu preaviz de minimum 20 de zile.

Oamenii: asigurat, coasigurat, beneficiar

Asiguratul principal este titularul acoperirii, cu vârsta de intrare între 18 și 64 de ani. Coasigurații sunt membrii de familie adăugați pe același contract, copii de la vârsta de o lună până la 17 ani și adulți până la 64, fiecare cu prima lui, calculată separat. Distincția contează la dosare: fiecare persoană de pe poliță are propriile plafoane și propriile perioade de așteptare, care curg de la data la care a intrat în contract, nu de la data semnării poliței-mamă.

Plata: decontare directă, rambursare, indemnizație

Decontarea directă înseamnă că asigurătorul plătește spitalul fără ca banii să treacă prin pacient, mecanism valabil în rețeaua de parteneri medicali, cu autorizare în cel mult 48 de ore lucrătoare și 100% din costul serviciului acoperit. Rambursarea este ruta pentru orice alt furnizor din România: pacientul plătește, notifică asigurătorul în 15 zile și primește înapoi 80% din cost, în cel mult 15 zile lucrătoare de la dosarul complet. Indemnizația este suma fixă plătită atunci când nu există facturi, cazul internărilor la stat: 500 de lei pe zi pentru adulți, 700 pentru copiii sub 15 ani, 1.000 pentru terapie intensivă, bani cu care asiguratul face ce consideră, pentru că nimeni nu îi cere justificări.

Serviciile: telemedicină, a doua opinie, prevenție

Telemedicina acoperă consultațiile la distanță, în cazul citat nelimitate, non-stop, în 30 de specialități, din prima zi de contract. A doua opinie medicală este reevaluarea unui diagnostic dificil de către un specialist independent, printr-un partener internațional, cu răspuns în cel mult 7 zile lucrătoare și până la două opinii pentru fiecare specialitate. Prevenția, acolo unde se alege ca opțiune, aduce setul anual de analize și o investigație imagistică pe an fără recomandare medicală. Sunt serviciile folosite cel mai des dintr-o poliță și, nu întâmplător, cele care pornesc primele: pentru ele nu există perioade de așteptare, ci doar obiceiul, care se formează sau nu, de a le folosi. Lista se închide cu managementul de caz medical: un coordonator din partea asigurătorului urmărește traseul pacientului pe durata spitalizării și a recuperării, de la programări la pașii următori, un serviciu care nu apare în broșuri ca cifră, dar se simte în fiecare episod serios.